Ermächtigung zum Einzug von
Forderungen durch Lastschriften
Name und Anschrift
des Kontoinhabers:
Vorname, Name
Straße, Nr.
-
Land, PLZ, Ort
(bitte ausfüllen)
An (Zahlungsempfänger)
INTERTOPS International Gaming & Entertainment Limited
Hiermit ermächtige(n) ich/wir
Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit
durch Lastschrift einzuziehen:
Zahlungen
wegen (Verpflichtungsgrund, evtl. Betragsbegrenzung)
Einzahlungen auf mein Kundenkonto
(KtoNr "
" )
zu Lasten meines/unseres
Kontos Nummer
Bankleitzahl
Kto.Nr.
BLZ
bei
(genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstitutes):
-
,
Name und Anschrift
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist,
besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur
Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Datum, Ort
Unterschrift(en)
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ein.
Senden Sie die unterschriebene
Einzugsermächtigung
bitte an folgende Adresse:
